患者以头昏、乏力伴解黑便3天入院，既往有糖尿病史，口干、多尿、多饮4年余。急诊入院凝血六项检查结果APPT：S，Fib：1.41g/L余正常。几个小时后再次送检凝血标本，第二次凝血六项检查结果APPT：S，Fib：1.21g/L余正常。管床医师连夜给患者下了急会诊和输冷沉淀的医嘱，第二天同事做纠正试验并查看反应曲线后，才发现结果的异常，APPT结果为14.6S。
这样的案例，每个检验工作者都有可能遇到，向左还是向右？全靠自身本事。初学者或实习的同学，如何快速轻易的学会凝血知识，别急，往下看。人体凝血系统是一个复杂且精细的系统，教科书对凝血系统的描述，对大多数人而言，都太难了，看不下几句，就失去了读下去的兴趣。医院的检验科，开展的凝血项目也仅仅是凝血六项（PT、APTT、TT、Fib、DD、FDP），我们只要掌握好这几个项目，不求读懂凝血检验报告，至少保证自己不犯错误，轻松应付好日常的凝血检验工作。APTT、PTAPTT、PT分别反映人体内外凝血途经，初次接触，也许连那个是内源性或外源性凝血途径都分不清楚，只要记住，字少且在外面的比较简单，就可以轻而易举的记住，PT反映外源性凝血功能，APPT反映内源性凝血功能。人体因为凝血因子的缺乏，会导致APTT、PT结果延长，影响凝血因子含量可简单的分成几类。1、合成不足，凝血因子缺乏，导致APTT、PT结果延长。大部分凝血因子都在肝脏合成，因此肝脏的状态是决定APTT、PT、Fib结果是否正常最重要的一环。另外，我们还不能忽略维生素K的作用，如果维生素K过少，会导致依赖维生素K合成的凝血因子含量减少，也会导致APTT、PT结果延长。维生素K的来源有两方面，一方面由肠道细菌合成，占比50～60%，因此临床长期应用抗菌药物是维生素K缺乏的主要因素之一。第二，从食物中来，占比40～50%，绿叶蔬菜含量较高，饮食不当亦是影响维生素K缺乏的原因之一。由细菌合成或进入人体肠道的维生素K，要经过肠道吸收进入血液才能发挥作用，因此，任何影响肠道吸收的因素也会导致人体维生素K减少，比如各种肠道疾病。借用赖老师的图片，浅显易懂的凝血瀑布图，维生素K依赖因子为2、7、9、10，因此维生素K缺乏会影响人体内外凝血途经，导致APTT、PT结果延长。2、消耗过多，凝血因子缺乏，导致APTT、PT结果延长，见于因各种因素导致人体大量出血，凝血因子大量消耗，补充不上来，比如车祸、坠落伤、砍伤……3、存在直接或间接抑制凝血过程中不同凝血因子活化，导致APTT、PT结果延长，如服用各种抗凝药物；或者血液内含有抗凝物质，导致APTT、PT结果延长。排除以上原因，则可以判断是否为先天性凝血因子的缺乏，见于各型血友病。FibFib（纤维蛋白原）是凝血因子Ⅰ，也是正向的急性时相反应蛋白，炎症时升高，过度消耗（出血）或合成不足（肝功能受损）都会导致含量下降。
FDP、DD两者的关系就犹如生化项目中总蛋白与白蛋白，来源于纤维蛋白的降解，纤维蛋白的产生意味着人体有凝血途经的激活。人体内的血管犹如一根根管道，如果凝血激活产生的的纤维蛋白沉积在人体关键的部位，则容易发生血栓，因此检测FDP、DD可以判断人体是否有血栓的风险。当然也可以这样理解，FDP、DD升高预示着人体血管的某个部位生成了纤维蛋白，这也是创伤病人的FDP、DD都会升高的原因。这些只是简单的凝血知识，但是，并不能避免我们犯错（重要事情说三遍），能否发出一张正确的凝血检验报告或识别出一张异常的凝血检验结果，我们还要做到以下几点。
01第一，异常结果查看反应曲线，这是能否发出一张正确凝血检验报告的基本要求，市场上所有凝血仪器的反应原理都一样，都是血液从流动状态转变为凝固状态，只是检测标本凝固时所用的检测原理不一样。因此当出现异常结果时，比如CS-仪器，对于PT、APTT无结果，查看仪器检测信息，吸光度无变化，则报告大于检测范围，有吸光度的变化，则报告小于检测范围。如果不会查看仪器的曲线或者检测信息，赶紧拿起手机，骚扰仪器工程师。文章开头的案例，反应曲线和检测信息如下图：反应曲线，有吸光度的变化，APTT项目的检测范围15—秒，上图右侧可知反应在14.6秒时标本已经凝固，低于仪器15秒的检出下限，仪器无结果，只会传出****的字样信息。若发出的凝血检验结果无误，对应的反应曲线应该是一条不会弯曲的线，右侧计算数据则没有秒数的变化，对比上图，很明显发错结果了。这样的错误绝大部分都发生在夜班时段，夜黑风高，各种标本接踵而至。。。。。。02第二，理解TT与Fib的关系，这是初学者由凝血小白过度的关键阶段。TT与Fib检测的是同一物质，只是Fib反应过程的抗干扰能力更强，两者的结果呈反比关系，正常情况下，Fib正常或偏高，TT应在正常范围内，Fib异常低值，TT延长。这种简单的关系，有助于我们判断凝血结果是否受到某种因素的干扰，而试剂说明书上并不会告诉你以上信息。列举一个工作中遇到的异常案例，这是同事审核的凝血检验报告，如图：如果理解TT与Fib对应的关系，就会知道Fib的结果与TT存在明显的不对称，即这是一张有问题的凝血检验报告。首先查看医嘱，医嘱注明：（肝素钠注射，外用一次性，采血气分析用），且凝血标本与血气标本为同一时间送检，打电话与临床沟通，护士用同一注射器分别抽了血气与凝血的标本，考虑标本受到肝素钠的污染，重新抽血复查后，结果一切正常，如图：细心的你，也许还会发现，如果是肝素钠污染，APTT结果应该异常才对，很明显，APTT结果正常，这又是另外一个矛盾的地方。查看标本状态，脂血标本，拿出原来的标本，超高速离心后，结果如下图：超高速离心后的结果才更符合肝素钠污染，当然，重新抽血复查的结果亦是超高速离心之后上机检测的。03第三，Fib你需要理解演算法与Clauss法，Fib是众多凝血因子的一种，亦参与凝血反应的过程。因此通过制定标准曲线，可以用PT的结果去反推Fib的含量，如果您所用的凝血仪器，有这个功能，遇到凝血结果Fib单独异常下降的，记得点开仪器查看演算法的Fib结果，也许你会在未来的某个时间点发现一例异常纤维蛋白血症的患者，笔者刚工作时，曾经遇到过这样的患者，如图：由于知识水平的不足，当时都不知道演算法是什么东西，当时查看患者的历史检验报告，从产检开始多次Fib处于危急值，患者无出血和血栓，现在想想，这应该是初次遇到的异纤患者，只是当时检验知识有限，想不到更多可以解释Fib异常下降的原因，这应该是一个遗憾。很幸运，当笔者加强这方面的学习后，又再次偶遇了异纤，患者以糖尿病入院，如下图：患者哥哥既往入院检查亦发现纤维蛋白原明显降低，与临床沟通，建议医院进行进一步检查。
04第四，FDP与DD，DD是FDP降解产物的一种，原则上，DD的结果应该比FDP低，但是，实际工作中，我们会遇到DD比FDP结果高的标本，此时的你，应该怎么办？这是笔者遇到的案例，凝血结果如下图：两次凝血检验DD结果都大于FDP，与理论实际不符，倍比稀释结果如下：
项目（DD）原倍1:21:41:81::32
结果（ng/ml）0
本例患者，8倍稀释与后面稀释的DD检验结果对比差别不大，干扰反应影响的因素可以忽略不计，患者比较真实的DD检验结果为ng/ml。排除一系列干扰因素后，考虑是异嗜性抗体影响DD检验结果。当出现DD比FDP结果高的凝血报告时，我们可以尝试进行倍比稀释，若稀释大体呈线性关系，则判断检验结果无干扰物质，若不成线性，则说明检验结果受到某种物质的干扰。如果因为知识水平有限而不进行处理，将会给患者带来不必要的影响，尤其是对DD结果异常重视的科室。
05第五，时刻