本系列从一个常见的临床病例简介开始。随后各种问题与论据被提出......
案例背景
一名因心内膜炎住院的64岁妇女在接受静脉抗生素治疗时病情稳定,其血小板计数从住院第7天的减少到第9天的60。自入院以来,她一直接受每天40毫克的低分子肝素抗凝治疗。她的病例应该如何进一步评估和治疗?
临床问题
与血小板消耗增加、产生受损或破坏导致出血并发症相比,免疫介导的肝素诱导血小板减少症(HIT)不会导致出血,而是导致反常的血栓前状态。
这种血栓前作用使得早期识别HIT非常重要。
大约每名住院患者中就有1名发生HIT,患者群体之间有很大的差异。接受普通肝素7至10天的患者风险最高。
据报道,心脏手术后的发病率为1-3%。大约50%确诊为高脂血症的患者会出现血栓栓塞并发症。
下肢大血管静脉血栓形成和肺栓塞是最常见的并发症,其次是外周动脉血栓形成,然后是中风;心肌梗死并不常见。血栓性并发症也可能影响其他血管,包括脑窦或内脏静脉。
HIT的特征性地发生在肝素治疗开始后的5至10天之间,无论是首次接受肝素的患者还是再次暴露的患者都是这样。
然而,也有例外。
其一,大手术重置(即,5至10天的窗口时间重新开始),即使患者最近接受过肝素治疗(例如,长期接受血液透析的患者在手术后5至10天会出现HIT)。
其二,在之前90天内(尤其是≤30天)接受肝素治疗的患者中,可能存在持续循环的抗血小板因子4(PF4)-肝素抗体,HIT可在再次接受肝素治疗时突然开始(快速发作的HIT);
在这种情况下,肝素推注后30分钟内发生过敏样反应,会使HIT复杂化。一旦典型的短暂抗体消失,抗体的再生至少需要5天。
在一些患者中,HIT在肝素停用后发展或恶化(delayedonsetHIT)。从接受肝素治疗时间开始算起,这些患者可在3周后出现血栓。
请注意,在某些情况下,单次肝素推注足以诱发该综合征,因此肝素治疗的开始是唯一的固定时间点。
有一种罕见但往往是灾难性的HIT是自发的或是自身免疫性HIT,它在没有肝素暴露的情况下发生,最常见的是在大手术(特别是膝关节置换)或最近的感染之后。
典型的抗凝疗法是在开始使用替代抗凝剂后2至5天内血小板计数增加,与此相反,自身免疫性抗凝疗法可能会持续数周。
临床要点
1.肝素诱导的血小板减少症(HIT)的特征是血小板计数从肝素治疗开始后的最高血小板计数值下降超过50%,在肝素开始后5-10天开始,高凝状态,以及肝素依赖的血小板活化抗体IgG的存在。
2.使用考虑血小板计数下降的时间和幅度、新血栓形成和血小板减少的其他原因的可能性的评分系统有助于评估HIT的预测概率。
3.迟发性HIT的病情发展出现在肝素停用后以及在没有接受肝素治疗的自发性或自身免疫性HIT。
4.血小板第4因子——只有在临床特征合理提示HIT时,才应进行肝素抗体检测。这些测试具有较高的阴性预测值,但阳性预测值较低。
5.急性HIT的治疗需要停止使用肝素,并开始使用替代药物(阿加曲班、达肝癸钠、磺达肝癸钠或比伐卢定)进行治疗。急性HIT患者应避免使用华法林。
未完待续......
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