北京白癜风治疗哪里好 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/一、抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂（VKA），以及新型的直接口服抗凝药（DOAC）。
对于高危肺栓塞首先立即静脉给予普通肝素。
1、首先给予负荷剂量~IU或80IU/kg普通肝素静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在初始24小时内需每4~6小时测定一次活化的部分凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定一次APTT，使其尽快达到并维持在正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定一次APTT。
应用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必须复查血小板数量。如果需要较长时间使用普通肝素，要在第7~10天、第14天复查血小板计数。普通肝素使用2周后，较少出现HIT。
2、对大多数中低危肺栓塞患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠抗凝（IA）。
LMWH按体重给药，无需监测，在孕期应定期监测Xa因子活性。
磺达肝癸钠：体重不到50kg者，磺达肝癸钠抗5mg每天一次；体重50~kg者，7.5mg每天一次；体重超过kg者，10mg每天一次。
3、对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用达比加群（mg每天两次，对80岁以上或使用维拉帕米者，剂量mg每天两次），替代VKA治疗，联合胃肠外抗凝（IB）。VKA：选用华法林的初始剂量为1~3mg，一些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰及高出血风险者，初始剂量还可以适当减低。应尽早给予口服抗凝药，最好与胃肠外抗凝药同日，通常需重叠治疗5天以上；当INR达到目标范围（2~3）并维持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺达肝癸钠。
4、对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次），替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗（IB）。
5、对有严重肾功能不全的肺栓塞患者，不推荐DOAC（IIIA）。
6、对肺栓塞不合并恶性肿瘤，且适合DOAC者，长期（3个月）抗凝可以使用达比加群、利伐沙班（IIB）。
7、对肺栓塞合并恶性肿瘤者，可以采用LMWH作为长期抗凝药（IIC）。
疗程：
（1）对有明显诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者，建议抗凝治疗3个月，优于短程抗凝（3个月以内）（IB）、长程抗凝（如6、12、24个月）（IB）、延长抗凝（无预期抗凝终点）（IB）。
（2）对无明显诱因的首发肺栓塞，伴低-中出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗（IB）。
（3）对无明显诱因的复发肺栓塞，伴低出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴中度出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。
（4）对肺栓塞伴恶性肿瘤者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（对非高危出血者，IB；对高危出血者，IIB）。
二、溶栓治疗
中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定或休克之前，早期发现和逆转右室功能障碍对治疗至关重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血风险。
1.溶栓适应证
（1）对高危肺栓塞者，推荐溶栓治疗（IB）。
（2）对没有休克或低血压的肺栓塞者，不推荐常规全身溶栓治疗（IIIB）。
（3）对中高危的急性肺栓塞患者严密监测，及时发现血流动力学失代偿，及时行再灌注治疗（IB）。
（4）对中高危、有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者，推荐溶栓治疗（IIaB）。
2.溶栓禁忌证
（1）绝对禁忌证
出血性卒中；3~6个月缺血性卒中；已知的结构性脑血管病（如动静脉畸形）或颅内恶性肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险。
（2）相对禁忌证
年龄≥75岁；6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压超mmHg或舒张压超mmHg）；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多数禁忌证应视为相对禁忌证。
3.溶栓方案
我国常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。医院多采用rt-PA，标准剂量mg，在2小时内静脉滴注。部分研究表明，与标准剂量rt-PA相比，低剂量的有效性和安全性更好，尤其是体重低于65kg、右心功能障碍者获益更多。对于rt-PA剂量，共识推荐50~mg持续静脉滴注2小时；体重低于65kg者，总剂量不超过1.5mg/kg。
三、.经皮导管介入治疗
（1）对存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案（IIaC）。
（2）如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑中高危者行经皮导管介入治疗（IIbB）。
五.外科血栓清除术
（1）外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌，或全身溶栓治疗失败的高危肺栓塞者（IC）。
（2）如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑中高危者行外科血栓清除术（IIbC）。
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