北京看白癜风哪里最好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/150202/4570714.html为推进我国基层诊疗的规范化发展，全面提升我国肝胆疾病的防治水平，中国医学论坛报于年，在全国肝胆疾病防控领域开展“星火计划——肝胆疾病临床思维挑战赛”项目，以期通过“青年医生挑战疑难病例+导师助阵指点迷津”的形式，锻炼青年医生的临床思维、提升临床技能。并借此平台，分享优秀病例的诊疗思路，切实提升基层规范化诊疗水平，医院的医疗服务能力，造福患者。本文整理优秀病例，与读者共同学习。
优秀病例：医院朱纪玲医生1病史简介
患者，男性，34岁，因“发热11天，发现皮肤巩膜*染1周”于年4月3日入院。
现病史：患者-03-22于受凉后出现发热，最高体温38.4℃，伴鼻塞流涕、干咳及头昏头痛，感乏力纳差、口苦。无明显恶心呕吐、畏冷寒战、咽痛咽痒，大小便无明显异常。肺炎支原体IgM抗体弱阳性WBC3.2×/L，超敏C反应蛋白78mg/L。口服“阿奇霉素、对乙酰氨基酚、维C银翘片”等药物3天后症状好转，未再发热，偶有肝区不适，遂停药。
6天后因乏力纳差加重，伴皮肤巩膜*染，患者于-03-28外院住院，肝功能ALTU/L，ASTU/L，TBILμmol/L，DBILμmol/L；血脂TG2.09mmol/L；胸部及肝胆脾胰CT平扫显示：胰头、胰颈增大，密度欠均匀；肝脏、胆囊及脾脏CT平扫未见明显异常；右肺中叶内侧段少许慢性炎症；右肺下叶后基底段、左肺下叶外基底段小结节，考虑炎性结节。
-03-29至04-02患者于外院消化内科诊治，住院期间予护肝、退*等治疗后，*疸加深，仍有恶心、纳差。
-04-02就诊于医院感染科门诊，门诊以“*疸待查”收入院。
起病以来，精神、睡眠尚可，食欲下降，大便正常，小便色*，量可，体力下降，体重无明显变化。
既往史：患者年发现直肠癌，予手术切除后共行1次化疗及6次放疗，后因白细胞低未能继续相关治疗；后自服中药治疗1年于年底停药。近7年规律复诊，未发现肿瘤病灶（最后1次复诊为发病前半个月）。近5年多次体检均发现双肺结节病灶，无明显咳嗽、咳痰等不适。近10余年多次查白细胞偏低，曾行骨穿检查未查明原因。平素喜食烧烤，无特殊病史。
入院查体：T36.5℃，P92bpm，R20bpm，BP/68mmHg。全身皮肤及巩膜明显*染，无肝掌及蜘蛛痣。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。左下腹可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿。
-04-04肝功能：ALT90U/L，AST47U/L，ALP.2U/L，GGT57U/L，TBA.97μmol/L，TBIL.6μmol/L，DBIL.9μmol/L，ALB39.1g/L。肾功能正常；三酰甘油（TG）1.94mmol/LHDL0.55mmol/L；血氨48μmol/；凝血功能：PT10.5s，PTA.3%，FIB4.24g/L。血常规：WBC3.23×/L，N%：39.7%，E%：4.0%，Hb：g/L，PLT×/L；炎症指标：超敏C-反应蛋白7.45mg/L，PCT0.ng/mL；ESR41mm/h；尿常规:胆红素2+，结晶：29.1个/μL；粪常规：阴性。
2
诊疗思路：初步诊断？下一步应进行哪些检查？
初步诊断考虑：该患者*疸待查（病*性肝炎？药物性肝损害？）、肺部感染？白细胞减少症、高TG血症、直肠癌综合治疗后。
进一步检查：
-04-04输血前病原HBsAb27.94；戊肝抗体HEV-IgM（-），HEV-IgG9.2↑；甲肝抗体（-）；EB病*抗体：NA-IgG阳性，VCA-IgG阳性；巨细胞病*（CMV）抗体：CMV-IgG.71AU/mL；肝病自身抗体：ANCA（-）；ANA1：抗核抗体模型；ANA-mode核周型，ENA（-）；体液免疫：IgEIU/mL；细胞免疫：正常。血清铜24.01μmol/L，铜蓝蛋白：正常；肝纤四项：HA.28ng/ml；呼吸道9抗体（-）、肥达试验（-）；甲功三项（-）；Fibroscan检查提示：CAPdB/mE9.6Kpa。腹部彩超提示：肝脏稍大，胆囊壁增厚，胆道系统未见梗阻。
-04-05MRI-肝胆脾平扫+MRCP检查：①胰腺稍显饱满；②胆囊体积较小。MRCP：肝内外胆管未见明显扩张，胆囊及胆总管未见明显充盈缺损影；主胰管显示良好，未见明显异常。
-04-10CMV-DNA阴性；EB-DNA阴性；T-SPOT阳性：ESAT-6抗原2，CFP-10抗原7；结核菌素（PPD）实验阴性；超敏C-反应蛋白、降钙素原、血沉均正常。
-04-12肝穿刺活检：
肝活检病理示：（肝脏）镜下见肝细胞分化尚好，汇管区及中央静脉可见；肝组织结构正常，局灶汇管区周围可见少量淋巴细胞浸润；镜下未见自身免疫性肝炎组织学特征（界面性肝炎、肝细胞吞噬淋巴细胞、肝细胞玫瑰花结节状增生）。
3
病情进展及进一步完善检查和治疗
肝功能指标变化：
基础治疗：护肝（还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁），利胆退*（丁二磺酸腺苷蛋氨酸、茵栀*口服液、N-乙酰半胱氨酸、熊去氧胆酸），抗感染（头孢哌酮他唑巴坦），促肝细胞生长、改善肝脏微循环（前列地尔）等对症治疗，治疗2周，无好转，*疸加深。
-04-16肺部CT提示：①右肺中叶及左肺下叶纤维条索灶；②双肺下叶结节。
血清蛋白电泳：未见异常；血清AMY、LIPA正常；IgG亚型：未见异常；戊肝抗体：HEV-IgM阴性，HEV-IgG5.43。
-05-11Fibroscan检查提示CAPdB/m、E11.6Kpa。腹部彩超提示肝实质回声增强，胆囊壁增厚，胆道系统未见梗阻。
4
最终诊断？下一步治疗方案？
病*性肝炎：
急性起病，伴乏力、纳差，短期内出现*疸，偶有肝区不适√
患者长期白细胞偏低，恶性肿瘤化放疗后，免疫力低下√
ALT、AST明显升高，以ALT升高为主√
TBIL、DBIL明显升高，TBIL最高达.28μmol/L√
腹部彩超：肝脏增大√
肝穿病理提示肝脏淋巴细胞浸润√
病原学：甲肝及丙肝抗体阴性，HBsAg阴性×
戊肝抗体IgG阳性，复查滴度下降？建议进一步复查RNA
EB病*及巨细胞病*抗体及病*量阴性×
药物性肝损害：
急性起病，短期内出现转氨酶升高及*疸√
IgE轻度升高√
药物可诱发自身抗体（抗核抗体1:）√
出现*疸前口服APAP，用药时间短，停药后无好转×
无皮疹、嗜酸性粒细胞增多×
排除其他肝病×
RUCAM表评分不支持×
自身免疫性肝病：
转氨酶升高，ALT5×ULN√
抗核抗体1：√
患者，青年男性×
ALP＜2ULN，GGT正常×
IgG和IgM正常×
肝病自身抗体阴性×
腹部彩超、CT、MRCP未提示胆道梗阻×
肝穿病理未见特征性组织学改变×
中*性肝炎：
起病时有发热√
无明显*血症状、皮疹、脾肿大×
炎症指标轻度升高，治疗一周后下降至正常×
影像学未发现明显病灶×
否认接触化学物质×
遗传代谢性肝病：
急性起病√
肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝病表现×
无色素沉着、糖尿病×
血清铜及铜蓝蛋白正常×
-04-22送检外院血清HEVRNA3.5×copy/mL。
最终诊断：
急性*疸型病*性肝炎：戊型；肺部感染；白细胞减少症；高TG血症；直肠癌综合治疗后。
急性戊型病*性肝炎诊断依据：
青年男性，喜食烧烤√
病初先出现发热，后出现消化道症状√
肝功能ALT、AST明显异常，伴有淤胆表现√
腹部彩超：肝脏增大，脾脏正常√
肝穿病理：淋巴细胞浸润√
HEV-IgG阳性√
HEVRNA阳性√
诊治情况
随访
患者出院带药（茵栀*口服液、熊去氧胆酸）；嘱每周规律复查。出院后2周转氨酶及胆红素恢复直至正常，无不适。出院后6周，复查HEV-RNA阴性。
5诊疗体会
猪是戊肝病*的主要宿主，由于患者喜食烧烤，因此有感染途径。当临床上戊肝HEV-IgM阴性，而临床症状符合戊肝表现时，不要轻易否认戊肝的诊断，建议多次复查HEV抗体滴度。警惕隐匿性HEV感染的可能，需强制性采用核酸扩增技术（NAT）检测血清、粪便样本中HEV加以排除。本病例带给医生的体会是：患者永远是最好的教科书。
导师点评
点评专家：陈晓蓓教授
此例患者治疗时间较长，有肿瘤病史，发病初期有用药史，且伴有胰腺增大，因此，诊断时让人感到迷雾重重，难以抓住疾病主线。但作为临床医生，要善于抓住诊疗过程中的要点：患者为青年男性，急起发热后出现消化道的症状，继而出现*疸，且有淤胆的表现。患者HEVIgG呈阳性，影像学表现为肝脏早期增大，最后由HEVRNA阳性确诊。
临床上，这是一例看似患者感染戊肝的简单病例，但实际上，此病例在诊断中的干扰项较多。患者在发热后，服用过对乙酰氨基酚，但用药时间较短，且停药后，肝功能没有迅速的恢复和好转，虽然患者有IgE轻度升高，但没有皮疹、嗜酸性粒细胞增多，而且RUCAM表评分只有3分，因此，首先排除的是药物性肝损害。
此病例一个有争议的点是IgG4相关性胆管炎。但患者后期除*疸外，没有更多的症状及体征，MRI及MRCP均未提示胆道梗阻。虽然，临床上亦有以IgG抗体阴性为表现的IgG4相关胆管炎，但目前没有更多的病理的结果来支持。另外，自身免疫性肝炎（AIH）女性多见（＞70%），发病高峰14～60岁。而此例患者为男性，虽然抗核抗体为1：，但没有更多相关证据支持，肝穿病理未见特征性组织学改变，因此，也不支持自身免疫性肝病的诊断。
随后，根据患者肺部影像学的结果以及肝脏的病理学结果，排除了患者肿瘤复发的可能。
患者最终确诊戊肝的主要证据为患者平素喜食烧烤，而且早期先发热后出现*疸及肝脏增大。患者肝酶明显的异常，后期胆汁淤积表现很重。因此，患者符合急性*疸性戊型肝炎的表现。
这提示我们，在临床诊治患者的过程中，不能按照教科书照本宣科，而应永保好奇心，不断地去探寻真相。临床思维挑战赛是一个很好的平台，可以让青年医生学习到更多的复杂病例，开阔视野，希望能够继续将这一形式不断开展下去，提高临床医生的诊疗水平。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
